Лечение часто болеющих детей

Современные подходы к лечению часто болеющих детей

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.24-29

О.В. Гончарова, д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Г.В. Куранов, к. м. н., ассистент, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера»

Ключевые слова: часто болеющие дети, лечение, L-карнитин, Элькар
Key words: frequently ill children, treatment, L-carnitine, Elkar

Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), которые, кроме отрицательного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. В структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% [1]. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий процент детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, в детской популяции может достигать 30-50% [2]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей [2].

К часто болеющим детям (ЧБД) относят детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма и не имеющими стойких органических нарушений в них. Дети могут болеть не только часто, но и длительно (одно заболевание – более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.

Критерии включения детей в группу ЧБД представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Критерии включения детей в группу ЧБД (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986 г.)

Возраст детей Частота острых респираторных инфекций (эпизодов/год)
1-й год жизни 4 и более
С года до 3 лет 6 и более
От 4 до 5 лет 5 и более
Старше 5 лет 4 и более

Важно отметить, что частые и длительные респираторные болезни могут отмечаться также у детей с наследственной или врожденной патологией (муковисцидоз, различные варианты, формы и типы иммунных дефицитов – недостаточность IgA, в частности секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.). Таким образом, в каждом конкретном случае нужно выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка.

Наиболее часто заболевания у ЧБД проявляются в виде инфекций:

1) верхних дыхательных путей: ринит, тонзиллит, эпиглоттит, фарингит, ларингит. К этой группе условно относят и заболевания лор-органов (острый средний отит и синуситы)*;
2) нижних отделов дыхательных путей и легочной паренхимы: трахеит, бронхит, пневмония*.

Среди этиологических факторов ОРИ «удельный вес» вирусов составляет 70-90%, а смешанной вирусно-бактериальной инфекции – 20-25%.

Среди вирусных возбудителей чаще выявляют вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др. Среди бактериальных возбудителей преобладают Str. pneumonie, Haemophil. infl., Str. pyogenes, Staphyl. aureus и др. В последние годывозросла роль грамотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.).

Факторы, способствующие возникновению частых ОРИ у детей:

– распространенность в окружающей среде вирусов, патогенной микробной флоры, простейших;
– частая активация первичной вирусной инфекцией эндогенной условно-патогенной флоры в организме детей (причина трансформации этой микрофлоры в патогенную у многих связана с особенностями иммунного ответа, детерминированными соответствующим геном системы гистосовместимости HLA);
– инициирование частыми вирусно-бактериальными инфекциями развития вторичных иммунодефицитных состояний у ребенка.

Факторы, способствующие развитию вторичных иммунодефицитных состояний у ЧБД:

– наследственная предрасположенность, характеризующаяся наличием у ребенка врожденных нарушений в иммунной системе;
– влияние неблагоприятных экологических и социальных факторов, «истощающих» иммунную систему ребенка;
– неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, незрелость, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия), способствующее формированию транзиторных или стойких дефектов иммунной системы;
– аллергическая настроенность организма ребенка;
– нарушения микрофлоры кишечника; слизистых, кожи;
– нарушения состояния центральной нервной системы у ребенка;
– наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариозные зубы);
– наличие неблагоприятно влияющих на детский организм загрязнителей внешней среды (ксенобиотики, в том числе тяжелые металлы, радионуклеиды, курение в семье);
– частые психоэмоциональные стрессы, нерациональное питание, недостаточность витаминов и микроэлементов в пищевом рационе ребенка;
– социальная и экономическая нестабильность семьи, неблагоприятные социально-бытовые условия, низкий материальный и культурный уровень населения.

На фоне имеющихся неблагоприятных факторов у ребенка частые вирусно-бактериальные нагрузки истощают иммунную защиту организма и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, создавая условия для персистирования инфекции в организме, хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии.

Таким образом, для профилактики и лечения ОРИ патогенетически обоснованным является использование методов лечения и/или препаратов, способствующих повышению активности неспецифических факторов защиты детского организма от инфекций.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧБД
В период заболевания ОРВИ назначается (по показаниям) противовирусная и антибактериальная терапия (при наличии очагов бактериальной инфекции и определении чувствительности лекарств к возбудителям), проводится санация очагов хронической инфекции.

В период ремиссии для ЧБД важны: рациональный режим дня; здоровый образ жизни семьи (в том числе полный отказ от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится); сбалансированное и полноценное питание; закаливание с использованием водных процедур и с соблюдением основного правила «не допускать переохлаждения ребенка»; общеукрепляющая и лечебная физкультура; фитотерапия (при отсутствии аллергических реакций); кислородные коктейли и витаминотерапия; использование средств, повышающих общую сопротивляемость организма ребенка; фармакологическая иммунокоррекция; лечение аллергии, болезней желчевыводящей системы и кишечника, глистных инвазий и других сопутствующих болезней, вызывающих снижение иммунитета; физиотерапевтические методы на хронические очаги инфекции носоглотки (лазеротерапия); общий и точечный массаж; вакцинация (не следует проводить в острый период ОРВИ, возможна через 7-14 дней после болезни).

Уже более 10 лет в педиатрической практике для профилактики ОРИ и лечения часто болеющих детей применяется лекарственный препарат метаболического действия на основе L-карнитина – Элькар ® , выпускаемый с 2000 года отечественной компанией «ПИК-ФАРМА» в виде водного раствора левокарнитина для приема внутрь. L-карнитин (левокарнитин) способствует проникновению жирных кислот через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где они подвергаются процессу бета-окисления с образованием АТФ и ацетил-КоА [3]. L-карнитин улучшает белковый и жировой обмен, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактат-ацидоза, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах. Кроме того, он оказывает анаболическое действие в клетках нервной системы, способствуя синтезу белков, восстановлению их целостности и функций, что крайне важно с учетом тесной связи нервной и иммунной систем и того факта, что среди детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС очень высокая встречаемость часто болеющих детей.

Таким образом, Элькар ® , являясь универсальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной патологии, повышает защитные возможности организма. Он доказал свою эффективность и безопасность в лечении заболеваний детского возраста и их профилактике, в том числе в лечении часто болеющих детей [4].

Так, в исследовании, проведенном Т.Н. Накостенко, С.О. Ключниковым, B.C. Сухоруковым [5, 6], часто болеющие дети дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 9 лет) получали комплексную терапию препаратами Пантогам ® и Элькар ® в возрастных дозах, однако, в отличие от инструкций, только однократно: Элькар ® – до 10 часов утра, Пантогам ® -с 12:00 до 13:00 часов в течение одного месяца. На фоне терапии у детей отмечали положительную динамику клинических проявлений (минимизация жалоб и эмоциональной лабильности, нормализация сна и аппетита, повышалась устойчивость к нагрузкам и др.) и изменений активности митохондриальных ферментов, варьирующей от 8,7% до 62,3% -в среднем от 19,5% до 27,4%. Одной из ведущих причин значительной вариабельности показателей клеточного энергообмена являются различия в исходной глубине нарушений и уровне адаптационно-приспособительных процессов у детей, только по частоте ОРИ искусственно объединяемых в одну группу «часто болеющих». Анализ результатов исследования показал, что максимальный эффект коррекции нарушенного энергетического статуса характерен для детей с изначально наиболее низкими показателями ферментативного статуса.

Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и наличием признаков резидуального поражения центральной нервной системы.

С учетом частой хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии у часто болеющих детей, актуальны результаты исследования Т.Е. Бойченко [7], в котором доказана эффективность комплексной терапии (Элькар ® и Виферон) у детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией.

Дети, разделенные на 3 группы: А – получающие метаболическую коррекцию L-карнитином (Элькаром); Б – получающие метаболическую коррекцию Элькаром и иммуномодулирующую терапию Вифероном; В – группа сравнения, которым метаболическая и иммуномодулирующая коррекция не проводилась, были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Элькар ® назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг, Виферон – по 1 суппозиторию 3 раза в сутки через 8 часов. Курс лечения – 5 дней, 1-2 курса.

На фоне терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита), частота обнаружения остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) в группах А и Б сократилась (р ® в возрастных дозировках курсом 2 месяца. К концу курса у детей отметили снижение утомляемости, уменьшение частоты обострений хронического тонзиллита, нормализацию цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов.

В исследовании Н.А. Геппе, С.И. Эрдес, Е.В. Петуховой и др. [9] была проведена оценка эффективности L-карнитина, назначаемого по 250 мг 1 раз утром в течение месяца детям от 7 до 10 лет в период восстановления после перенесенных ОРВИ в связи с наличием признаков астенизации: повышенная утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, плаксивость, агрессивность, головные боли. К концу курса лечения у 53% детей отмечены положительные изменения на ЭКГ, достоверное сокращение времени восстановления гемодинамических показателей и увеличение количества пройденных ступеней при проведении стресс-теста, что свидетельствовало о повышении устойчивости к физическим нагрузкам и о сокращении периода реабилитации.

Л.А. Балыковой и др. доказан иммунотропный и стресс-протекторный эффекты Элькара у юных спортсменов при его назначении курсом 1,5 месяца в лечебной дозе 75-100 мг/кг/сут. спортсменам со стрессорной кардиомиопатией и в профилактической дозе 30-50 мг/кг/сут. спортсменам без признаков поражения сердца [10]. Так, курсовой прием Элькара вызывал изменения в эффекторных и иммунорегуляторных звеньях врожденного и адаптивного иммунитета: у большинства спортсменов (р ® отличает хорошая переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью. Лечение Элькаром позволяет существенно улучшить состояние здоровья часто болеющих детей, нормализуя механизмы вегетативной регуляции организма, стабилизируя клеточный энергообмен, что в свою очередь способствует возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма ребенка, в том числе и наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции. Именно комплексная программа даст высокую эффективность реабилитации часто болеющих детей.

Лечение часто болеющих детей

Кто такие «часто болеющие дети»?

Часто болеющие дети (ЧБД) — довольно распространенная проблема, с которой из года в год сталкивается все больше семей. По официальным статистическим данным около 18–20 % детей относятся к категории часто болеющих.

Читать еще:  В инкубационный период ветрянки заразен ли ребенок

Дети, которые болеют от 4–6 и больше раз за год, относятся к категории «ЧБД» то есть часто болеющих детей. Если постоянным спутником вашего ребенка стали насморк, простуда или ангина, отит и бронхит, то пора бить тревогу. Часто болеющие дети болеют не только часто, но и дольше и тяжелее обычных детей, заболевание у такого ребенка может длиться до 2–3 недель! Часто болеющие дети имеют транзиторные (преходящие) отклонения в защитных системах организма.

Частые заболевания негативно сказываются на самочувствии ребенка, ограничивают его активность и, к тому же, могут иметь неприятные последствия для здоровья в целом. Поэтому так важно не только лечить детей во время болезни, но и выявить и устранить причины столь частой заболеваемости. Со всеми этими задачами успешно справляются детские врачи в клинике для детей и подростков «СМ-Доктор».

Причины частых заболеваний у детей

Врачи нашей клиники выделяют несколько возможных причин частой заболеваемости у ребенка:

  1. Неблагоприятное развитие ребенка до и после рождения (болезнь мамы во время беременности, преждевременные роды или роды при помощи кесарева сечения, ранний переход на искусственное вскармливание, детские заболевания, такие как рахит, анемия, гипотрофия).
  2. Несоблюдение правил здорового образа жизни и отсутствие физических упражнений, прогулок на свежем воздухе.
  3. Гиперопека со стороны родителей, бесконтрольный прием лекарств, жаропонижающих средств, антибиотиков.
  4. Постоянный контакт ребенка с родственниками или иными людьми, больными хроническими заболеваниями ЛОР-органов.
  5. Наследственная предрасположенность к недостаточному ответу иммунной системы, аллергии.
  6. Неправильная психологическая и физическая подготовка к детскому саду или школе.

Ведущие специалисты в области лечения часто болеющих детей

Диагностика: программы обследования часто болеющих детей в «СМ-Доктор»

Для выявления причин частой заболеваемости у ребенка необходима консультация нескольких специалистов: детского аллерголога-иммунолога, детского отоларинголога, гастроэнтеролога, а при необходимости и врачей других специальностей и комплексная диагностика.

С этой целью в нашей клинике проводится:

  • Первичная иммунная диагностика (по анализу крови) для определения вирусной или бактериальной инфекции.
  • Исследование иммунного статуса.
  • Аллергодиагностика.
  • Диагностика хронических вирусных инфекций, хламидоза, микоплазмоза.
  • Посев на микрофлору, взятый из носа и полости рта.
  • Рентген-исследование органов грудной клетки.
  • УЗИ органов брюшной полости
  • Анализы на дисбактериоз и гельминтоз.

Данные обследования позволяют врачу аллергологу-иммунологу оценить состояние иммунитета ребенка, а также выявить иммуннологические и аллергологические причины его заболеваний. Также предлагаемая диагностика дает возможность выявить заболевания ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта, которые нередко оказываются причинами частой заболеваемости детей.
Вы так же можете пройти тест на принадлежность ребенка к группе риска “Часто болеющие дети”

Программы и методы лечения часто болеющих детей

На первом этапе, лечащим врачом проводится терапия конкретного заболевания, которым в данный момент болен ребенок. После полного выздоровления ребенка, вторым этапом проводится полноценная диагностика. Проведя комплексное обследование и выявив причины частых заболеваний у ребенка, врачи нашей клиники предложат индивидуально разработанную программу, направленную на восстановление здоровья ребенка.

Для лечения часто болеющих детей в клинике «СМ-Доктор» разработана специальная комплексная программа, состоящая из нескольких этапов:

  • Здоровый тимус — здоровый ребенок. Блок разработан совместно с Центром патологии тимуса и рассчитан на выявление патологий состояния тимуса (вилочковой железы), которые напрямую влияют на состояние иммунитета.
  • Здоровый кишечник: «полезные» микробы — наши помощники.
  • Легко дышать — «горло, уши, нос в порядке». Блок нацелен на проведении санации очагов хронической инфекции в ЛОР-органах.
  • Аллергия под контролем — «золотой ключик» здоровья.
  • Иммунная карта здоровья. По капле крови диагностируется состояние органов и систем организма.
  • Вакцинация без осложнений — иммунная карта «Вакцина». Даются рекомендации о сроках вакцинации ребенка.
  • Круг доверия — занятия с психологом. При работе с врачом у ребенка формируется правильное отношение к своим заболеваниям, нормализуется психологическое состояние.

Наша клиника предоставляет широчайшие возможности для реабилитации часто болеющих детей.

Опытные детские врачи разрабатывают индивидуальную программу иммуннотерапии, которая оптимальным способом будет сочетать медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Комплексное лечение позволит восстановить и укрепить здоровье ребенка, подорванное частыми болезнями. Проводимая терапия существенно сокращает частоту возникновения воспалительных заболеваний в дальнейшем.

Узнать подробности и записаться на прием к специалисту вы можете по телефону в Москве:+7 (495) 292-59-86.

Часто болеющие дети: Причины, Лечение

Часто болеющие дети – категория детей, подверженных высокому уровню заболеваемости острыми респираторными заболеваниями вследствие преходящих, корригируемых нарушений в защитных системах организма. В группу часто болеющих включены дети, переносящие более 4-6 эпизодов ОРЗ в год, которые могут протекать в различных клинических формах. Часто болеющие дети должны быть обследованы педиатром, ЛОР-врачом, аллергологом-иммунологом; алгоритм диагностики включает: ОАК, посев со слизистых зева и носа, выявление инфекций методом ПЦР, аллерготесты, исследование иммунограммы, рентгенографию придаточных пазух и грудной клетки. Часто болеющие дети нуждаются в санации очагов хронической инфекции, этиопатогенетической терапии ОРЗ, вакцинации и неспецифической профилактике.

Часто болеющие дети

Часто болеющие дети (ЧБД) – дети, переносящие острые респираторные инфекции чаще, чем условно здоровые дети (т. е. более 4-6 раз за год). Понятие «часто болеющие дети» не является диагнозом и самостоятельной нозологической формой: за ним могут скрываться различные заболевания респираторной системы (ринит, назофарингит, синусит, тонзиллит, ларинготрахеит, бронхит, бронхопневмония и др.). В педиатрии термин «часто болеющие дети» используется для обозначения группы диспансерного наблюдения и отражает, главным образом, кратность и тяжесть инфекционной заболеваемости. Иногда для подчеркивания затяжного характера респираторных инфекций у данной категории детей используется понятие «часто и длительно болеющие дети» (ЧДБД). В западных странах по отношению к таким пациентам применяется термин «дети с рекуррентными ОРЗ». Согласно эпидемиологическим данным, часто болеющие дети составляют 15-40% от общего числа детей.

Часто болеющие дети: причины

Считается, что основной причиной частых повторных респираторных заболеваний у детей выступают неспецифичные нарушения иммунологической реактивности, затрагивающие все звенья иммунитета. Как показывают исследования, даже в период полного клинического благополучия у часто болеющих детей снижена функциональная активность Т-лимфоцитов; изменено соотношение хелперы/супрессоры; отмечаются гипо- и дисгаммаглобулинемия, нарушения фагоцитоза, снижение уровня лизоцима и секреторного IgА, повышение содержания провоспалительных интерлейкинов и другие изменения. Эти сдвиги обусловливают повышенную склонность детей к развитию повторных респираторных инфекций и бактериальных осложнений. Вместе с тем, недостаточные резервные возможности интерфероногенеза (противовирусной защиты) способствуют поддержанию в организме ребенка вялотекущего воспаления.

Т. о., хотя в иммунной системе часто болеющих детей и отсутствуют грубые первичные дефекты, однако имеется крайнее напряжение иммунного реагирования и истощение резервов противоинфекционных защитных механизмов. По всей видимости, транзиторное изменение гомеостатического равновесия развивается на фоне массивных и длительных антигенных воздействий на организм ребенка.

В анамнезе часто болеющих детей нередко прослеживается патология перинатального и неонатального периодов: внутриутробные инфекции, асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, недоношенностьи др. У грудных детей может отмечаться гипотрофия, рахит, анемия, гиповитаминоз, дисбактериоз; в раннем возрасте присоединяются гельминтозы и хронические инфекции носоглотки- аденоиды, риниты, гаймориты, отиты, фарингиты и пр.

Срыву и без того несовершенных адаптационных механизмов может способствовать ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, экологическое неблагополучие, плохой уход за ребенком, пассивное курение, нерациональное применение лекарственных средств (жаропонижающих, антибиотиков и др.), аллергическая отягощенность. Часто болеющие дети нередко имеют лимфатико-гипопластическую аномалию конституции (диатез). Иногда, казалось бы, нормально развивающийся ребенок переходит в категорию часто болеющих детей после того, как начинает посещать дошкольные образовательные учреждения, что объясняется высоким уровнем контактов с источниками инфекции.

Возбудителями повторных инфекций у часто болеющих детей в большинстве случаев выступают вирусы (гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы), атипичные микроорганизмы (возбудители хламидиоза и микоплазмоза), бактерии (гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки, марокселлы, пневмококки и др.).

Часто болеющие дети: характеристика

В среднем большая часть детей переносит 3-5 эпизодов ОРЗ в год; при этом наибольшая заболеваемость отмечается среди детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста. В первые три года жизни дети болеют ОРЗ в 2-2,5 чаще, чем дети старше 10 лет.

Критериями отнесения детей к категории часто болеющих служат: частота и тяжесть ОРЗ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами заболеваемости, необходимость в использовании антибиотиков для лечения и др. Главным среди этих показателей является количество повторных эпизодов ОРЗ с учетом возраста ребенка (А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, 1986 г.). К категории часто болеющих могут быть отнесены дети:

  • первого года жизни, перенесшие 4 и более случаев ОРЗ в год;
  • от 1-го до 3-х лет, перенесшие 6 и более случаев ОРЗ в год;
  • от 4-х до 5-ти лет, перенесшие 5 и более случаев ОРЗ в год;
  • старше 5 лет, перенесшие 4 и более случаев ОРЗ в год.

Кроме этого, у детей старше 3-х лет при отнесении их к группе часто болеющих, может быть использован инфекционный индекс, исчисляемый как как отношение количества всех эпизодов ОРЗ за год к возрасту ребенка (в годах). У редко болеющих детей инфекционный индекс обычно не превышает 0,2-0,3; у часто болеющих составляет от 0,8 и выше.

В структуре инфекционной заболеваемости у часто болеющих детей преобладают ОРВИ. При этом респираторные инфекции у часто болеющих детей могут протекать в форме поражения ЛОР-органов (аденоидитов, тонзиллитов, синуситов), верхних дыхательных путей (ринитов, назофарингитов, ларинготрахеитов и др.), нижних дыхательных путей (бронхитов, бронхиолитов, пневмонии). У часто болеющих детей отмечается склонность к продолжительному и осложненному течению инфекций. В структуре осложнений у них преобладает гайморит, гнойный отит, бронхиальная астма, пневмония, пиелонефрит, гломерулонефрит, ревматизм.

Частая инфекционная заболеваемость приводит к нарушению нервно-психического и физического развития детей, формированию вегето-сосудистой дистонии, ограничению социальных контактов со сверстниками, плохой успеваемости. Нередко у часто болеющих детей отмечается несформированность наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, задержка речевого развития, нарушение мелкой моторики.

Часто болеющие дети: обследование

Обследование и курация часто болеющих детей должны осуществляться группой специалистов, включающей педиатра, детского отоларинголога, детского аллерголога-иммунолога, детского пульмонолога.

Поскольку у половины часто болеющих детей имеются хронические заболевания ЛОР-органов, необходимо проведение риноскопии, фарингоскопии, отоскопии, УЗИ пазух носа для оценки состояния аденоидов, миндалин, синусов, барабанных перепонок

С целью выявления атопии выполняются аллерготесты, определяется содержание общего и аллерген-специфических иммуноглобулинов Е (IgE). Целесообразно исследование показателей состояния иммунитета, включая уровни IgА, IgG, IgМ.

Для оценки микробиоценоза слизистых носоглотки у часто болеющих детей в обязательном порядке проводится бактериологический посев из зева и носа. Для выявления вирусных и атипичных возбудителей (РС-вируса, микоплазмы, хламидий, цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов) мазки и смывы исследуются методом ПЦР.

Читать еще:  Эндоскопическое удаление аденоидов у детей

Из дополнительных лабораторных исследований часто болеющим детям проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на дисбактериоз, обследование на гельминтозы и лямблиоз. Инструментальная диагностика дополняется выполнением рентгенографии носоглотки и придаточных пазух носа, рентгенографии грудной клетки, ФВД.

Часто болеющие дети: лечение и реабилитация

Поскольку за понятием «часто болеющие дети» скрывается широкий круг индивидуальных проблем, невозможно говорить об универсальном алгоритме лечения. Тем не менее, накопленный в педиатрии опыт, позволил определить общие подходы к терапии и реабилитации часто болеющих детей, включающие повышение резистентности организма, санацию очагов хронической инфекции, этиопатогенетическую терапию в период ОРЗ, вакцинопрофилактику.

Восстановительно-реабилитационное направление включает общегигиенические мероприятия: организацию рационального режима дня (достаточный сон, исключение физических и нервно-психических перегрузок, ежедневные прогулки и физическую активность), полноценное питание. В периоды клинического благополучия часто болеющим детям показа прием поливитаминных комплексов, проведение закаливающих процедур, гидротерапии, общего массажа, дыхательной гимнастики и ЛФК. При хронической ЛОР-патологии проводится местное лечение — промывание полости носа солевыми растворами, полоскание зева, промывание лакун небных миндалин, физиотерапия (УФО миндалин, ингаляции, СВЧ, УВЧ, лазер на регионарные лимфоузлы); по показаниям — прижигание слизистой носоглотки, аденотомия, тонзиллэктомия и др.

В периоды заболеваемости респираторной инфекцией часто болеющим детям назначается этиопатогенетическое лечение: противовоспалительная (фенспирид), противовирусная (альфа интерферон, умифеновир, ремантадин), местная или системная антибактериальная терапия (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, цефиксим и др.).

Для стимуляции неспецифических факторов защиты часто болеющим детям показан прием бактериальных лизатов. Необходимо проведение коррекции микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков и пребиотиков. Не исключается возможность наблюдения часто болеющих детей гомеопатом.

Отнесение ребенка к группе часто болеющих детей не исключает проведение профилактических прививок, а, напротив, является основанием для тщательно продуманной индивидуальной вакцинации. Так, частая заболеваемость респираторными инфекциями является основным показанием для вакцинации детей против гриппа. Обязательная и дополнительная вакцинация часто болеющим детям должна проводиться в периоды клинического благополучия; в этом случае риск развития поствакцинальных осложнений не превышает среднестатистический.

Часто болеющие дети: профилактика

К сожалению, полностью предотвратить заболеваемость детей ОРЗ невозможно, однако в силах взрослых снизить частоту и тяжесть протекания заболеваний. С момента планирования беременности необходимо вести здоровый образ жизни, избегать воздействия неблагоприятных факторов во время вынашивания плода; после рождения ребенка — осуществлять грудное вскармливание. В отношении часто болеющих детей не следует пренебрегать иммунопрофилактикой и неспецифической профилактикой ОРЗ, своевременным лечением сопутствующих инфекций.

Число повторных эпизодов ОРЗ в год у часто болеющих детей зависит не только от правильности лечения, но, в большей степени, от образа жизни в периоды клинического благополучия. Планирование и соблюдение реабилитационно-восстановительных мероприятий способствует продлению срока ремиссии, снижению частоты и тяжести эпизодов ОРЗ.

Часто болеющие дети

Часто болеющие дети – это категория детей, подверженных высокому уровню заболеваемости острыми респираторными заболеваниями вследствие преходящих, корригируемых нарушений в защитных системах организма. В группу часто болеющих включены дети, переносящие более 4-6 эпизодов ОРЗ в год, которые могут протекать в различных клинических формах. Часто болеющие дети должны быть обследованы педиатром, ЛОР-врачом, аллергологом-иммунологом; алгоритм диагностики включает: ОАК, посев со слизистых зева и носа, выявление инфекций методом ПЦР, аллерготесты, исследование иммунограммы, рентгенографию придаточных пазух и грудной клетки. Часто болеющие дети нуждаются в санации очагов хронической инфекции, этиопатогенетической терапии ОРЗ, вакцинации и неспецифической профилактике.

МКБ-10

  • Причины
    • Факторы риска
  • Патогенез
  • Характеристика ЧБД
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение часто болеющих детей
    • Лекарственная терапия
    • Лечебные манипуляции
    • Общеукрепляющие мероприятия
    • Вакцинопрофилактика
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Часто болеющие дети (ЧБД) – дети, переносящие острые респираторные инфекции чаще, чем условно здоровые дети (т. е. более 4-6 раз за год). Понятие «часто болеющие дети» не является диагнозом и самостоятельной нозологической формой: за ним могут скрываться различные заболевания респираторной системы (ринит, назофарингит, синусит, ларинготрахеит, бронхит и др.).

В амбулаторной педиатрии термин «часто болеющие дети» используется для обозначения группы диспансерного наблюдения и отражает, главным образом, кратность и тяжесть инфекционной заболеваемости. Иногда для подчеркивания затяжного характера респираторных инфекций у данной категории детей используется понятие «часто и длительно болеющие дети» (ЧДБД). В западных странах по отношению к таким пациентам применяется термин «дети с рекуррентными ОРЗ». Согласно эпидемиологическим данным, часто болеющие дети составляют 15-40% от общего числа детей.

Причины

Считается, что основной причиной повторных респираторных заболеваний у детей выступают неспецифичные нарушения иммунологической реактивности, затрагивающие все звенья иммунитета. Хотя в иммунной системе часто болеющих детей и отсутствуют грубые первичные дефекты, однако имеется крайнее напряжение иммунного реагирования и истощение резервов противоинфекционных защитных механизмов. По всей видимости, транзиторное изменение гомеостатического равновесия развивается на фоне массивных и длительных антигенных воздействий на организм ребенка.

Возбудителями повторных инфекций у часто болеющих детей в большинстве случаев выступают вирусы (гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы), атипичные микроорганизмы (возбудители хламидиоза и микоплазмоза), бактерии (гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки, марокселлы, пневмококки и др.).

Факторы риска

В анамнезе часто болеющих детей нередко прослеживается патология перинатального и неонатального периодов:

У грудных детей может отмечаться:

  • гипотрофия,
  • рахит,
  • анемия,
  • гиповитаминоз,
  • дисбактериоз.

В раннем возрасте присоединяются:

  • гельминтозы
  • хронические инфекции носоглотки: аденоиды, риниты, гаймориты, отиты, фарингиты и пр.

Срыву и без того несовершенных адаптационных механизмов может способствовать ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, экологическое неблагополучие, плохой уход за ребенком, пассивное курение, нерациональное применение лекарственных средств (жаропонижающих, антибиотиков и др.), аллергическая отягощенность.

Часто болеющие дети нередко имеют лимфатико-гипопластическую аномалию конституции (диатез). Иногда, казалось бы, нормально развивающийся ребенок переходит в категорию часто болеющих детей после того, как начинает посещать дошкольные образовательные учреждения, что объясняется высоким уровнем контактов с источниками инфекции.

Патогенез

Как показывают исследования, даже в период полного клинического благополучия у часто болеющих детей снижена функциональная активность Т-лимфоцитов; изменено соотношение хелперы/супрессоры; отмечаются гипо- и дисгаммаглобулинемия, нарушения фагоцитоза, снижение уровня лизоцима и секреторного IgА, повышение содержания провоспалительных интерлейкинов и другие изменения. Эти сдвиги обусловливают повышенную склонность детей к развитию повторных респираторных инфекций и бактериальных осложнений. Вместе с тем, недостаточные резервные возможности интерфероногенеза (противовирусной защиты) способствуют поддержанию в организме ребенка вялотекущего воспаления.

Характеристика ЧБД

В среднем большая часть детей переносит 3-5 эпизодов ОРЗ в год; при этом наибольшая заболеваемость отмечается среди детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста. В первые три года жизни дети болеют ОРЗ в 2-2,5 чаще, чем дети старше 10 лет.

Критериями отнесения детей к категории часто болеющих служат: частота и тяжесть ОРЗ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами заболеваемости, необходимость в использовании антибиотиков для лечения и др. Главным среди этих показателей является количество повторных эпизодов ОРЗ с учетом возраста ребенка (А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, 1986 г.). К категории часто болеющих могут быть отнесены дети:

  • первого года жизни, перенесшие 4 и более случаев ОРЗ в год;
  • от 1-го до 3-х лет, перенесшие 6 и более случаев ОРЗ в год;
  • от 4-х до 5-ти лет, перенесшие 5 и более случаев ОРЗ в год;
  • старше 5 лет, перенесшие 4 и более случаев ОРЗ в год.

Кроме этого, у детей старше 3-х лет при отнесении их к группе часто болеющих, может быть использован инфекционный индекс, исчисляемый как как отношение количества всех эпизодов ОРЗ за год к возрасту ребенка (в годах). У редко болеющих детей инфекционный индекс обычно не превышает 0,2-0,3; у часто болеющих составляет от 0,8 и выше.

В структуре инфекционной заболеваемости у часто болеющих детей преобладают ОРВИ. При этом респираторные инфекции у часто болеющих детей могут протекать в форме поражения ЛОР-органов (аденоидитов, тонзиллитов, синуситов), верхних дыхательных путей (ринитов, назофарингитов, ларинготрахеитов и др.), нижних дыхательных путей (бронхитов, бронхиолитов, пневмонии).

Осложнения

У часто болеющих детей отмечается склонность к продолжительному и осложненному течению инфекций. В структуре осложнений у них преобладает гайморит, гнойный отит, бронхиальная астма, пневмония, пиелонефрит, гломерулонефрит, ревматизм.

Частая инфекционная заболеваемость приводит к нарушению нервно-психического и физического развития детей, формированию вегето-сосудистой дистонии, ограничению социальных контактов со сверстниками, плохой успеваемости. Нередко у часто болеющих детей отмечается несформированность наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, задержка речевого развития, нарушение мелкой моторики.

Диагностика

Обследование и курация часто болеющих детей должны осуществляться группой специалистов, включающей педиатра, детского отоларинголога, детского аллерголога-иммунолога, пульмонолога.

  1. ЛОР-диагностика. Поскольку у половины часто болеющих детей имеются хронические заболевания ЛОР-органов, необходимо проведение риноскопии, фарингоскопии, отоскопии, УЗИ пазух носа для оценки состояния аденоидов, миндалин, синусов, барабанных перепонок.
  2. Аллергодиагностика. С целью выявления атопии выполняются аллерготесты, определяется содержание общего и аллерген-специфических иммуноглобулинов Е (IgE). Целесообразно исследование показателей состояния иммунитета, включая уровни IgА, IgG, IgМ.
  3. Лабораторное обследование. Для оценки микробиоценоза слизистых носоглотки у часто болеющих детей в обязательном порядке проводится бактериологический посев из зева и носа. Для выявления вирусных и атипичных возбудителей (РС-вируса, микоплазмы, хламидий, цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов) мазки и смывы исследуются методом ПЦР. Часто болеющим детям проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на дисбактериоз, обследование на гельминтозы и лямблиоз.
  4. Дополнительные исследования. Инструментальная диагностика дополняется выполнением рентгенографии носоглотки и придаточных пазух носа, рентгенографии грудной клетки, ФВД.

Лечение часто болеющих детей

Поскольку за понятием «часто болеющие дети» скрывается широкий круг индивидуальных проблем, невозможно говорить об универсальном алгоритме лечения. Тем не менее, накопленный в педиатрии опыт, позволил определить общие подходы к терапии и реабилитации часто болеющих детей, включающие повышение резистентности организма, санацию очагов хронической инфекции, этиопатогенетическую терапию в период ОРЗ, вакцинопрофилактику.

Лекарственная терапия

В периоды заболеваемости респираторной инфекцией часто болеющим детям назначается этиопатогенетическое лечение: противовоспалительная (фенспирид), противовирусная (альфа интерферон, умифеновир, ремантадин), местная или системная антибактериальная терапия (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, цефиксим и др.).

Для стимуляции неспецифических факторов защиты часто болеющим детям показан прием бактериальных лизатов. Необходимо проведение коррекции микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков и пребиотиков. Не исключается возможность наблюдения часто болеющих детей гомеопатом.

Лечебные манипуляции

При хронической ЛОР-патологии проводится местное лечение – промывание полости носа солевыми растворами, полоскание зева, промывание лакун небных миндалин, физиотерапия (УФО миндалин, ингаляции, СВЧ, УВЧ, лазер на регионарные лимфоузлы); по показаниям – прижигание слизистой носоглотки, аденотомия, тонзиллэктомия и др.

Общеукрепляющие мероприятия

Восстановительно-реабилитационное направление включает общегигиенические мероприятия: организацию рационального режима дня (достаточный сон, исключение физических и нервно-психических перегрузок, ежедневные прогулки и физическую активность), полноценное питание. В периоды клинического благополучия часто болеющим детям показа прием поливитаминных комплексов, проведение закаливающих процедур, гидротерапии, общего массажа, дыхательной гимнастики и ЛФК.

Читать еще:  Герпес на миндалинах у ребенка

Вакцинопрофилактика

Отнесение ребенка к группе часто болеющих детей не исключает проведение профилактических прививок, а, напротив, является основанием для тщательно продуманной индивидуальной вакцинации. Так, частая заболеваемость респираторными инфекциями является основным показанием для вакцинации детей против гриппа. Обязательная и дополнительная вакцинация часто болеющим детям должна проводиться в периоды клинического благополучия; в этом случае риск развития поствакцинальных осложнений не превышает среднестатистический.

Прогноз и профилактика

Полностью предотвратить заболеваемость детей ОРЗ невозможно, однако в силах взрослых снизить частоту и тяжесть протекания заболеваний. С момента планирования беременности необходимо вести здоровый образ жизни, избегать воздействия неблагоприятных факторов во время вынашивания плода; после рождения ребенка – осуществлять грудное вскармливание. В отношении часто болеющих детей не следует пренебрегать иммунопрофилактикой и неспецифической профилактикой ОРЗ, своевременным лечением сопутствующих инфекций.

Число повторных эпизодов ОРЗ в год у часто болеющих детей зависит не только от правильности лечения, но, в большей степени, от образа жизни в периоды клинического благополучия. Планирование и соблюдение реабилитационно-восстановительных мероприятий способствует продлению срока ремиссии, снижению частоты и тяжести эпизодов ОРЗ.

Кто такие часто болеющие дети?

Кто такие часто болеющие дети?

Знаете простую поговорку: “Полностью здоровых людей не бывает: бывают недообследованные”? Так вот, полностью здоровых детей, растущих не в стерильных условиях, а посещающих детский сад, школу, ходящих в кружки на занятия, не бывает. Каждый ребенок, как бы его не оберегали, рано или поздно подхватывает ОРВИ и, часто не без радости, остается дома вместо того, чтобы идти на надоедливые уроки. Но почему одним детям больше приходится притворяться, тем самым отлынивая от занятий, и болеют они раз-два в течение года, а другие буквально не расстаются с градусником и постоянно шмыгают носом? Просто они входят в категорию ЧБД — часто болеющих детей. Да, у педиатров есть и такой термин 1 .

О часто болеющих детях смотрите наш мини-мультик из серии “Уроков иммунитета”.

Не нужно сильно пугаться, услышав от врача, что ваш ребенок относится к данной категории. Вовсе не стоит думать: «Ах, у него какие-то серьезные проблемы с иммунитетом!» — и срочно бежать к иммунологу. Объясняется все довольно просто: у некоторых ребят защитные силы организма имеют небольшие отклонения, но они временные и проходят с возрастом. Именно из-за подобных непостоянных (подчеркиваем) отклонений, такие дети чаще других подхватывают респираторные инфекции. Обратите внимание: ЧБД — не диагноз, а всего лишь диспансерная группа.

Характеристика Критерии, по которым детей определяют в группу ЧБД, – возраст и то, сколько раз ребенок болеет в течение года. Данную классификацию предложили профессор Валерий Альбицкий и академик Александр Баранов.

Итак, в ЧБД — дети, болеющие ОРВИ со следующей периодичностью 2 : • Более 4-х раз за год — малыши до 1 года; • Более 7-ми раз — в возрасте от года до трех; • Более 5-ти раз — 4-5-летние; • Более 3-х раз — дети школьного возраста.

У детей-дошколят и совсем малышей (от года до шести лет) иммунная система функционирует несколько по-особенному: отмечается преобладание так называемого пролиферативного пути иммунного ответа, отвечающего за аллергические реакции, а переход к “взрослому” инфекционному пути происходит примерно к школьному возрасту.

Обследование Чтобы с уверенностью говорить о том, что ваше чадо — ребенок ЧБД, недостаточно просто отметить частую заболеваемость: только лечащий врач после ряда обследований может отнести его к названной категории.

Доктор в первую очередь выясняет, каковы причины частой подверженности респираторным инфекциям, учитывая особенности развития у ребенка в анамнезе. Наследственность, недоношенность, перинатальные патологии — многое может играть огромное значение. Не менее важны и следующие факторы: материальные и бытовые условия, экологическая среда, режим дня, рацион питания, санитарная культура родителей, наличие у них вредных привычек (например, курения).

После того как анамнез собран, при необходимости проводятся: • Осмотр ребенка у педиатра; • Анализы и исследования: – крови, мочи; – рентген носа и носоглотки; – посев из носа и с миндалин; – исследование методом ПЦР, если есть длительный кашель; • Осмотр у ЛОРа, определяющего состояние аденоидов, миндалин, барабанных перепонок и носовых придаточных полостей. Известно, что половина часто болеющих детей имеют хронические заболевания “ухо-горло-носа”; • Когда есть показания и подозрение на аллергию либо врожденное иммунодефицитное состояние, назначается консультация у аллерголога и иммунолога.

Причины Группа ЧБД постоянно увеличивается. Все больше ребят попадают в эту категорию в последнее время. Почему же так происходит и с чем это связано?

Высокая детская заболеваемость связана с шестью десятками (!) всяческих факторов. Одна из главных причин, к сожалению, закладывается еще во внутриутробном развитии. Дело в том, что, согласно статистике только 3% будущих мам к моменту зачатия ребенка совершенно здоровы. У остальных встречаются различные инфекции, о которых они или не знают или игнорируют. Это касается и респираторных заболеваний, и патологий репродуктивной сферы. Врожденные инфекции, родовые травмы, гипоксические повреждения — у малышей с самого рождения может быть нарушена терморегуляция, поэтому небольшое повышение температуры у них иногда случается и без причины. Добавьте к последнему возможные скрытые инфекции (вирус Эпштейн-Барра, герпетическая инфекция и др.) — причин предостаточно.

Еще одним фактором, провоцирующим частую заболеваемость, является семейное окружение. Когда старшие братья / сестры приносят из школы вирусную инфекцию, постоянно болеют дедушки и бабушки — это тоже может влиять на частоту заболеваний маленьких членов семьи.

Лечение Что делать, если ребенок часто болеет? Во-первых, понять: терапия ЧБД несколько отличается от лечения других детей. Во-вторых, не отводить их снова в садик или школу, сразу после отступления болезни. Не стоит на радостях тут же, как только прекратился кашель и спала температура, бежать с ними в цирк, на кукольное представление или кружок юного гения. Пусть заболевание отступит до конца, и контактов с другими возможными носителями вирусов будет как можно меньше до тех пор, пока организм полностью не окрепнет.

В основном заболевания часто болеющих детей — это риниты, тонзиллиты, фарингиты, бронхиты, иногда – пневмонии. Соответственно, тактика лечения должна разрабатываться врачом, исходя из данных и особенностей конкретного ребенка. Лечение нужно составлять из иммуностимулирующих мероприятий, устранения симптоматики и снятия воспалений 3 .

Реабилитация Реабилитация часто болеющих детей должна сводиться к цели снизить частоту и количество эпизодов заболеваний. Здесь ответственность практически полностью ложится на родителей. Как же укрепить часто болеющего ребенка? • Обеспечить ему достаточный и полноценный сон. Когда мы высыпаемся и спим столько, сколько положено нашему организму, это положительно сказывается на иммунитете. В случае с ребенком время сна (ночного и дневного) должно по продолжительности равняться примерно времени бодрствования. • Позаботиться о сбалансированном, богатом витаминами и минеральными веществами, питании. • Провести нормализацию кишечной микрофлоры, ведь формирование иммунитета происходит там. • Закаливать, но без фанатизма и с хорошей регулярностью. Сюда входят и умывание прохладной водой, и сон на свежем воздухе (в хорошо проветриваемом помещении), зарядка на улице, контрастный душ и обливания ног. При этом понижать температуру надо постепенно, а разница между теплой и прохладной водой не должна превышать 10°C.

Профилактика Меры по профилактике заболеваний респираторных органов у ЧБД в целом такие же, как и общие меры профилактики любого другого. Тут и тщательное соблюдение гигиены (мытье рук, использование индивидуальной посуды и т.п.), соблюдение режима дня, правильное питание и поддержка иммунитета специальными препаратами (после консультации с врачом) — например, применение назального спрея ИРС ® 19 4 , содержащего бактериальные лизаты. После попадания мелкодисперсного аэрозоля препарата на слизистую носа он вызывает иммунный ответ на действия патогенных организмов, а также помогает поддерживать микрофлору дыхательных путей в нормальном состоянии и укреплять местный иммунитет 5 . При использовании препарата с целью профилактики в период эпидемий нужно позаботиться о применении пораньше: максимальный эффект достигается в результате двухнедельного применения и способен держаться до трех и даже четырех месяцев. Кстати, ИРС ® 19 подходит даже самым маленьким — начиная с трехмесячного возраста. Также для профилактики можно использовать назальный спрей, капли и аспиратор Маример 6 , которые можно применять с самого рождения. У аспиратора очень простая, но удобная конструкция, его легко использовать, и нет необходимости покупать дополнительные насадки: в качестве фильтра подходят самые обычные ватные диски. Перед использованием препаратов нужно обязательно проконсультироваться с педиатром.

Почему нельзя запускать Частая заболеваемость может сказываться, конечно, и на школьной успеваемости, и на подвижности, активности ребенка: пока все друзья играют на улице в футбол, он вынужден сидеть дома. Другой повод внимательно отнестись к вопросу кроется вот в чем: при повторяющихся инфекциях защитные силы организма могут ослабевать, возникает риск появления хронических очагов воспаления в верхних и нижних дыхательных путях. К тому же, при частых эпизодах заболевания у иммунитета просто нет времени на нормальное восстановление.

Конечно, не нужно сильно переживать, если ваш ребенок попал в группу часто болеющих детей. Сей факт вовсе не означает, что болезни будут преследовать его всю жизнь. Как показывает практика, при тщательной заботе, внимательном уходе и своевременной профилактике, а также правильно выбранном лечении, ЧБД быстро “перерастают” свое состояние и в дальнейшем очень даже могут стать одними из самых здоровых людей в своем окружении!

1. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., Камаев И. А., Огнева М. Л. Часто болеющие дети. — Н. Новгород: НГМА, 2003. — 180 с.
2. Струков Виллорий Иванович, Астафьева Алла Николаевна, Галеева Римма Тимуршевна, Долгушкина Галина Викторовна Актуальные проблемы профилактики и лечения часто болеющих детей
3. Известия ВУЗов. Поволжский регион. Медицинские науки. 2009. №1. Намазова-Баранова Л. С. и др. Топические иммуномодуляторы: от лечения ринита до коллективной профилактики острой и хронической респираторной патологии // Вопросы современной педиатрии. — 2011. — т. 10. — № 5. — С. 32–38
4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ИРС ® 19 от 17.05.2016
5. Гаращенко Т. И., Балаболкин И. И. и др. Результаты многоцентрового исследования применения ИРС ® 19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей // Детский доктор. — 2001. — № 1. — С. 22–28.
6. Инструкция по применению медицинского изделия Аспиратор назальный детский Маример, РУ № ФСЗ 2011/09100 от 03.07.2018

Ссылка на основную публикацию